儿科精准医疗的发展和普及，任重而道远掌盘策略，需要包括医院、学术组织、研究机构、企业、医生和全体家长的协力配合，才能最终推动我国儿童医疗卫生服务实现高质量发展。
撰文丨凌 骏
责编丨汪 航
每年年底，南京市儿童医院会迎来春冬季呼吸道传感染性疾病的就诊高峰，一般会持续2到3个月。
过去30年，呼吸科主任田曼教授就是在这样的工作节奏中度过的。然而，面对纷繁复杂的儿童呼吸系统疾病，早年间的诊疗模式往往难以精准锁定病因，给临床治疗带来了诸多困难。
“但如今，快速且精准的病原学检测技术的发展，已推动儿科呼吸病学进入了全新的时代。”田曼告诉“医学界”，从传统的培养法到多重PCR、高通量测序，新技术让病原诊断的时效性和准确性大幅提升，不仅缩短了患儿的诊疗周期，更避免了抗生素的滥用。
作为长期深耕儿童呼吸病学的一线专家，多年来，田曼带领团队在临床诊疗中率先应用精准检测技术，建立了覆盖分子诊断、精准用药到个体化管理的全链条诊疗体系，为精准医疗时代下儿科诊疗的发展提供了可参考的模范样本。
告别“经验医学”
1995年从南京医科大学儿科系毕业后，田曼便来到了南京市儿童医院。工作后，田曼又考取了呼吸内科学的研究生，从一名住院医师开始，一路成长为科主任、学科带头人、南京医学会儿科学分会主委，这一做就是30年。
南京市儿童医院呼吸科创建于20世纪50年代，如今已是江苏省的儿科临床重点专科。但在田曼刚工作时，和国内大多儿童呼吸专科一样，科室并没有太多“高科技”的手段，经验性诊疗是临床的主流。
流感、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体、腺病毒、鼻病毒……儿童常见的感染病原体众多，不同季节的疾病流行态势也各不一致，“早年间，医生们对病原学的理解不深，病原学的精准检测技术也不普及，无法给予临床医生很好的支持。”田曼告诉“医学界”。
据田曼介绍，在儿童常见的呼吸系统感染性疾病中，病毒感染占了绝大多数。可由于难以判断具体的感染病原，医生担心孩子会合并细菌感染等问题，所以抗生素过度使用的情况极其普遍。
“尤其是治疗下呼吸道感染，20多年前临床中碰到肺炎患儿，几乎没有不用抗生素、不输液的。”田曼对“医学界”回忆。经验性诊疗，说好听点是“经验”，严苛一点评价就是“猜”，“儿童肺炎很多都是病毒性肺炎，无需抗生素治疗。不恰当的抗菌药使用，反而还可能破坏孩子的菌群平衡。”
此外，抗生素滥用的情况日积月累，也使得细菌耐药逐渐成为严重的公共卫生问题。
以儿童肺炎支原体感染为例，2022年有流行病学研究显示，广州儿童5年的大环内酯类耐药率为68.1%，北京高达87.7%，耐药导致患儿肺炎病程延长、肺外并发症发生率较高，增加了患儿治疗的难度。
为了让患儿得到及时且精准的诊疗掌盘策略，田曼在2017年担任南京市儿科质控中心主委后，便将全市儿科诊疗的质控作为重点工作。同时，南京市儿童医院也在大力发展病原学精准检测，在全院推广合理应用抗菌药，从院感防控、手术室消毒、外科医生术前清洁、术中时长等各环节来保证药物的合理使用。
但最初，这一系列工作的推进并不算顺利，除了不少医生的理念滞后，患儿家长也很不理解，“他们会认为孩子感染后，感冒、发烧、咳嗽，状态这么不好，医生怎么能不用抗生素？病情加重了怎么办？”田曼说。
直到新冠疫情暴发后，作为一个分水岭，在全国人民齐心抗疫的同时，以核酸检测为代表，病原学精准检测的技术和理念也随之在全国得到推广和普及。
为儿童呼吸道护航
“近两年来，我们医院的病原学精准检测工作有了飞速的提升。从结果上看，最直观的就是医生能非常清晰地了解到，不同季节呼吸道感染性疾病的流行谱、不同患儿的感染病因，从而给予孩子们更精准的治疗。”田曼告诉“医学界”。
最先考虑的是核酸检测，作为目前呼吸科最常见的检测工具之一，田曼告诉“医学界”，通过PCR检测技术，现在的核酸检测试剂盒已能同时覆盖十余种常见的病原体，在呼吸道疾病高发季帮助医生做出正确的医疗决策。
但儿童的感染病原多种多样，核酸检测的局限性在于，它只能检测出预先设定好的病原体，其数量、种类的设置，也随着不同产品的定位而不同，对于疑难罕见的感染性疾病，以及微生物分型具有一定的局限性。
因此，据田曼介绍，作为病原学临床检测的有力补充，新一代的宏基因组高通量检测（mNGS）和靶向高通量基因检测（tNGS）技术，开始逐渐在医院中推广和普及。
“mNGS技术的原理，是可以不基于培养，直接检测患者样本所有的核酸，第一时间发现致病微生物及对宿主信息进行分析。”田曼告诉“医学界”，以医院合作的一家基因检测公司为例，相关产品涵盖了细菌、真菌、病毒、寄生虫等在内，36000余种病原体及其代表性的耐药和毒力基因。
tNGS的检测范围则覆盖了数百种常见病原体，同时全流程检测周期低至10小时内，适用于常见的呼吸道感染患儿，与针对疑难危重症的mNGS技术，在临床诊疗上实现了有效互补。
技术的进步推动了临床的发展，从儿童常见的感染病到疑难杂症，从急诊、门诊、病房到ICU，根据不同的医疗场景、患儿不同的病情状况，合理搭配不同技术的应用，在极大提升诊疗效率和准确率的同时，也带动了临床医生的“理念升级”。
作为呼吸学科的带头人，日常工作中，田曼常综合临床病案、流调及病原学检测结果，对年轻医生的抗菌药物合理使用进行培训。“经过近两年的反复宣教，从呼吸科带动至全院，抗菌药的合理使用逐渐深入人心。到今年，我们都已无需再特地强调了。”田曼表示。
据了解，近年来南京市儿童医院的抗菌药物DDD（限定日剂量）值持续下降，连续两年控制在20以下，2024年DDD值为16.5，在全国医院中名列前茅，并在国考中拿到此项考核的满分。
值得一提的是，不仅是临床诊疗和管理，精准检测技术的发展还助推了科研和疾病防控事业。
田曼告诉“医学界”，今年，她和团队与江苏省疾控中心联合开展了一项研究，通过分析近两年流行季中衣原体病原学等特征的改变，从而更好地研究，甚至预测衣原体的流行病学趋势。
“我们还设想，未来是否能做一个预测大模型，比如针对流感病毒，判断其每年的发展程度，什么时候可能暴发、拐点在哪、何时能结束？”田曼说，“而针对可能新发的传染病原，通过和疾控中心合作，我们也能及时发现，并迅速切断其传播途径。”
“利用技术进步和理念升级，实现感染、传染性疾病的早发现、早诊断、早治疗、早隔离，这对区域内，乃至全国的疾病防控和儿童健康有着重要意义。”田曼说。
精准医疗，任重而道远
作为分级诊疗的第一环，基层儿科是守护儿童健康的第一道防线。南京市儿童医院是区域内儿科医联体的牵头单位，目前有60多家下级医疗机构加入其中。
“在我们医院，日常就收治有不少重症患儿，抗生素DDD依然控制在很低的水平，那理论上，基层医疗机构应该能做得更好。可我们下基层坐诊时，仍然能看到大量不合理抗菌药、退烧药，甚至是激素使用的情况。”田曼说。
“这其中存在一些客观因素。”田曼表示，比如在过去，不少基层医疗机构无法及时拿到病原学检测结果，“孩子在诊室里，得了肺炎，发烧、咳嗽，家长焦急得不行，医生没办法，只能先进行经验性治疗，把可能有效的药都用上。”
但如今，通过高可及性的抗原检测、与上级医疗机构联动等方式，解决这一类的“技术问题”并不算困难，“最关键的，还是基层医生和家长们的理念要转变。”田曼说。
为此，除了持续、定期在医联体单位内开展培训，田曼和团队医生还注册了“科普账号”，针对常见呼吸道疾病的预防、诊疗、康复等，为家长们提供通俗易懂的答疑和健康建议。
田曼表示，每到呼吸道疾病高发季，家长们经常会“病急乱投医”，网购处方药给患儿使用。“我们反复强调，不建议自行给孩子使用抗生素或抗病毒药物。用错药可能延误病情，不少抗菌药还存在年龄限制，家长在不了解的情况下滥用，也会对孩子造成不必要的健康风险。”
“儿童本身抵抗力较差，每年出现几次感冒、发烧，家长们无需过度紧张。刚发烧的前几天，如果孩子其他状况尚可，可以选择居家观察。因为发热和咳嗽等症状，本身是机体在对抗病原体时的自我保护机制。”
“但若孩子出现了精神萎靡、嗜睡、频繁呕吐、高烧持续几天不退等情况，那就应该迅速带孩子到医院就诊，通过病原学检测的手段明确病因，遵医嘱精准治疗。”田曼说。
在田曼看来，儿科精准医疗的发展和普及，任重而道远，需要包括医院、学术组织、研究机构、企业、医生和全体家长的协力配合，才能最终推动我国儿童医疗卫生服务实现高质量发展。
“一些儿科疾病虽然相对简单，但由于孩子病情变化快、沟通相对困难，很多时候需要家长和医生一起‘抽丝剥茧 ’，在细节观察中找到正确的诊疗方向。”田曼表示，“对我来说，最早从事儿科是机缘巧合。和孩子们打交道的30年里，我也得到了很多的快乐。”
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